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Vous pouvez remplir le formulaire suivant ou nous contacter au 1 844 371-5031
Ergothérapie
Veuillez répondre aux questions suivantes afin de compléter votre demande de services.
Nom de l'enfant
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Âge de l'enfant
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Motifs de consultation
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Ses habiletés motrices fines: découper, colorier, écrire, utiliser les ustensiles, etc.
Ses habiletés motrices globales: courir, sauter, jouer au ballon, monter et descendre les escaliers, marcher, faire du sport, etc.
Son attention: rester assis à la table, demeurer attentif à une même tâche, écouter les consignes, répondre quand on l'appelle, etc.
La qualité de son jeu: intérêt pour une variété de jeux, capacité à jouer avec les autres, etc.
La sphère alimentaire: difficultés à mastiquer, à boire, sélectivité alimentaire, etc.
Ses interactions avec les autres: se faire des amis, jouer avec les autres, partager, saluer une personne, interagir avec une nouvelle personne, etc.
Ses particularités sensorielles: n'aime pas certaines textures ou bruits, est toujours en mouvement, n'aime pas se faire couper les cheveux ou se brosser les dents, n'aime pas certains types de vêtements, etc.
Ses comportements: fait des crises, est brusque avec les autres, n'écoute pas les consignes, etc.
Son autonomie quotidienne: présente de la difficulté à s'habiller, à se laver, à dormir, à acquérir la propreté, etc.
Autre: préciser:
J'ai été référé en ergothérapie par:
Le pédiatre/médecin
L'école
Le milieu de garde
Un autre professionnel (psyhologue, orthophoniste, etc.)
J'ai décidé de consulter par moi-même
Autre
Mon enfant a déjà un diagnostic connu
Oui
Non
Si oui, lequel:
Aucun diagnostic connu
Trouble dans le spectre de l'autisme (TED/TSA)
Dyspraxie
Déficit de l'attention (TDA/TDAH)
Autre
Autre, veuillez préciser
Mon enfant a déjà été évalué en ergothérapie et un rapport d'évaluation a été produit
Dans la dernière année
Il y a plus d'un an
Un rapport a été produit, mais je ne l'ai pas en ma possession
Autre,préciser:
Autres informations que vous aimeriez nous transmettre:
À quel point de service désirez-vous obtenir un rendez-vous?
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Saint-Hyacinthe
Saint-Jean-sur-Richelieu
Je suis disponible aux moments suivants pour les rendez-vous (cochez toutes les possibilités)
En tout temps
Les lundis am
Les lundis pm
Les mardis am
Les mardis pm
Les mercredis am
Les mercredis pm
Les jeudis am
Les jeudis pm
Les vendredis am
Les vendredis pm
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