Service de psychoéducation et éducation spécialisée

Vous pouvez remplir le formulaire suivant ou nous contacter au 1 844 371-5031

Veuillez répondre aux questions suivantes afin de compléter votre demande de services.

Nom de l'enfant*
Date de naissance de l'enfant*
Si votre enfant est d'âge scolaire, quelle école fréquente-t-il?
Motifs de consultation*
Autres informations que vous aimeriez nous transmettre:
Avec quel type de professionnel désirez-vous un suivi?*
- Psychoéducatrice: Le tarif est entre 110$ et 120$ par séance de 50 minutes et varie selon le professionnel
- Éducatrice spécialisée: Le tarif est de 80$ par séance de 50 minutes.
- Je n'ai pas de préférence
À quel point de service désirez-vous obtenir un rendez-vous?*
- Saint-Hyacinthe
- À distance (via Zoom, FaceTime ou par téléphone)
De quelle façon avez-vous connu la CRCM?*
COORDONNÉES
Nom de la mère / parent 1*
Prénom Nom
Nom du père / parent 2
Prénom Nom
Quel est votre état matrimonial avec le 2ème parent de l'enfant?*
- Conjoints de fait / Mariés
- Séparés / Divorcés
- Autre
Courriel*
Téléphone (domicile):
Téléphone (cellulaire):
Téléphone (travail):
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COORDONNÉES